- 投稿 2017/01/30
- パーツ別 - 歯
「根管治療」の質を下げると、再発を繰り返し、抜歯につながることもあります。健康に影響するので、いい加減にしてはいけない治療です。
しかし、根幹治療は、「保健診療の治療は、成功率が低い」と言われています。私もそう言われました。
すると患者は、「じゃあ、保険外にすればいいじゃん」と考えます。
でも、保険医の先生に「保険外診療で根幹治療をお願いします」というのはできないそうなのです。
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「保険外の治療」を受ける前に知っておきたいこと
保険は最低限の治療だから、質の高い保険外の治療を受けたい・・・と、思ったとします。
しかし、保険外診療を「保険外診療専門の歯科医院」ではなく、「保険診療の歯科医院」で受けようと思った方は注意が必要です。
何故なら、「保険診療の歯科医院」と、「保険外診療専門の歯科医院」は全くの別物だそうです。
どう別物なのかを説明する前に、まずは「保険外診療専門の歯科医院」がどういうものなのかについて触れておきます。
歯医者さんには、それぞれ得意分野があります。
『【保存版】これさえ見れば大丈夫！あなたにピッタリの歯医者を見分ける17のコツ 1-2.実は専門分野が細かく分かれている』より引用
歯医者であればどこにいっても同じだと思っていませんか？
内科の中でも呼吸器科、循環器科と専門に分かれるように歯科にも専門があります。実際に大学病院に行くとわかりますが大きく分けて5つです。
補綴科：入れ歯やブリッジ、被せものなどを作って咬みあわせを合わせる治療
保存科：虫歯や根っこの治療をして歯を残すための治療
歯周病科：細菌による感染症である歯周病の治療
口腔外科：親知らずなどの抜歯、インプラント、口腔ガン、口のケガなどの治療
矯正科：歯並びを改善して見た目や咬み合わせの機能回復をする治療
どれも非常に専門性が高く全ての治療を高いレベルで勉強し実際に診療するのはほぼ不可能です。
大学ではざっと一通りの知識を学びますがその後１つないし２つの科を選択し大学院の研究室や学会などでそれぞれ専門に分かれて知識を深めていきます。
つまり歯医者と言っても必ず先生はそれぞれ得意な治療、そうではない治療があるのです。
言われるまで「得意分野がある」なんて意識した事はなかったです。何故なら、ほとんどの人が通う「保険診療の歯科医院」の歯科医師は、色々やってくれますから。
そして、もっと専門的で高度な治療技術を持った歯科医師は、それを活かすことができない「保険診療」を行なわずに、「保険外診療専門の歯科医院」を開業するのだそうです。
『歯医者の９９％は手抜きをする ダメな歯医者の見抜き方 いい歯医者の見分け方/著者・長尾周格』より引用
保険外診療専門の歯科医院は通常、専門治療に別れていることが多いのが特徴です。
例えば、矯正治療専門歯科医院、歯内療法（歯の根の治療）専門歯科委員、審美治療専門歯科委員、インプラント治療専門歯科医院というように、特化した治療だけを行なうのです。
こうした歯科医院では、院長の得意な専門治療分野に特化した先端医療を提供するような歯科医院となっていますので、揃えている機材もそれぞれの分野に必要な先端医療機器となります。
例えばインプラント治療専門歯科医院であれば歯科用ＣＴ、歯内療法専門歯科医院であれば歯科用マイクロスコープ、矯正治療専門歯科医院であれば頭部Ｘ線規格写真撮影装置というように、それぞれの専門治療に必要な機材を揃えています。
（５１ｐ）
歯医者さんにはそれぞれ得意分野があると言いましたが、「保険外診療専門の歯科医院」というのは、より専門分野がハッキリしています。まぁ、特殊な道具をそろえなければなりませんから、そうなりますよね。
これを踏まえたうえで、「保険診療の歯科医院」と具体的に何が違うのかをお話します。
もし、患者が「質の高い保険外の診療を受けたい」と思った場合、２つの道があります。
- 「保険診療の歯科医院」で「保険外診療」を受ける
- 「保険外診療専門の歯科医院」で「保険外診療」を受ける
ほとんどの人は前者を選択すると思います。「保険外診療専門の歯科医院」は数が少ないですから。
多くの人が、セラミックの差し歯や、矯正など保険外の治療を受ける場合は「保険診療の歯科医院」でお願いすることになります。
ここが重要なので、もう一度言いますが、
「保険診療の歯科医院」で受ける「保険外診療」と
「保険外診療専門の歯科医院」で受ける「保険外診療」は、
全くの別物だそうです。
「金額が高い」という点では共通していますが、「質」は同じではないようです。
保険外診療専門の歯科医院というのは、治療のやり方や診療機材、診療材料など、診療システム自体が保険診療とは根本低に異なります。
これに対して、一般的な保険診療歯科医院における保険外診療というのは、治療のやり方自体は保険診療と同じであり、詰め物や被せ物などに使う材料が保険外というだけに過ぎません。
治療の質で見れば、これらはまったくの別物と考えて良いでしょう。
これはインプラント治療や矯正治療といった専門的な治療においても同様です。
（中略）
それでも保険診療歯科医院で行なわれている保険外診療は、治療費が高額なわりに治療の質自体は保険診療の延長に過ぎません。高額の治療費がかかる治療だからといって、良質の治療が受けられるとは限らないということを、よく覚えておいてください。
（５２ｐ）
引用元にもあるように、保険外診療の治療を受けたい人は、この事はよく覚えておいた方が良いでしょう。
だから、「本当に質にこだわって保険外診療を受けたいのであれば、最初から保険外診療専門の歯科医院を選ぶ方がいい」等とネットや本に書かれています。（大抵,執筆者は保険外診療専門医ですが・・・、別に宣伝の為だけにそう言っているわけではないようです。）
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保険診療の歯科医院の限界
保険診療の歯科医院で受ける保険外診療は、保険診療の延長に過ぎない
の具体例を言います。
以前、「保険診療で認められている治療は、保険診療で行なわなければならない」というルールがあることについてお話しました。
このルールがある限り、保険診療の歯科医院で「根管治療」を行なう場合は、保険診療で行なわなければならないので、保険外で「根管治療」を受ける事は違法になります。
従って、ルール違反をしないようにする必要があります。
「保険診療の歯科医院」で保険外診療を行なう場合、以下のように残念な事になります。
保険外の被せ物を入れる時は、根管治療まで保険診療で行なって、支台築造から保険外で行なうこととされています。
たとえ保険外の高額な被せ物を歯にセットしたとしても、根管治療の不備によって歯ぐきが腫れたり、痛みが出たりしたら、再治療のために歯の被せ物を壊して除去しなくてはいけません。
実際、被せ物が入っている歯の再治療のほとんどが、根管治療の不備によるものとなっているのです。
建築物に置き換えると、基礎工事を疎かにして、上に質の高い家を建てるようなものです。どんなに立派な家を建てても基礎が悪ければダメなのは、子供でもわかる理屈です。
「そこだけ保険外にしてくれてもしょうがないじゃん」と言いたくなります。
言い方は悪いですが、「保険診療の歯科医院」では、結果的に中途半端な治療になってしまうのです。ルールがある以上、仕方のないことです。
保険診療は「最低限の治療」ということになっていますが、これでは「最低限」に届いていません。
なんでこんな事になったのか...。
それに、根管治療は保険医が真面目にやると赤字になるほど診療報酬が低いのです。
根幹治療は赤字になる！？診療報酬が安すぎる日本の歯科医療制度の問題
このルールといい、診療報酬の低さといい、根管治療が上手くいって欲しくないような制度が充実しています。
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歯科医師の問題ではなく制度が悪い
「最低限にも満たない治療」がなんとなくわかってきたと思います。
で、最低限にも満たない・・・等と言うと、それを行なう歯科医師が悪徳であるように考えてしまいがちです。
眼科の悪口はあまり目にしませんが、歯医者の悪口はよく見かけます。しかし、そこで思考を止めては何も見えてきません。
それよりも、質の低い治療をせざるを得ないようなルールが存在している事にもっと注目して欲しいと思います。
これまで、何回かにわたって、安すぎる診療報酬の為に、保険では治療を中途半端にせざるを得ないこと、それによって後で患者が損をすること等、保険制度の問題点について語ってきました。
保険医が手抜きをせざるを得ない環境を知ると、彼らばかりを責めるのは違うのではないかと思うようになります。
私は医師でもなければ、歯科医師でもないので、診療報酬が低い事で生活が困ることはありません。ですが、知ってしまった以上、「ああ、そうですか」と、楽観視するわけにはいきません。
それに、根管治療がどうこうという以前に、「医療に携る人間が善行を行なえないようなシステム」が存在していること自体、間違っていると言わざるをえません。
頭にきたので、くどいですが、もう少しこの話を続けます。
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最低限にも満たない治療が生み出される原因
ここからは、何故人の健康に関わる欠陥がいつまでも放置されているのか、この点について見ていきたいと思います。
- 質の低い治療をする歯科医師が悪い
- 保険制度があるだけありがたいのだからガタガタ言うな
- 財政難だから診療報酬が低くても我慢するしかない
まず、このような言葉で片づけるのは止めにしましょう。それと、
- 歯の疾患は大したことがないから過小評価は仕方がない
という考えがあるなら改めた方がいいです。
歯科の診療報酬は他の科よりも低い扱いを受けているようですし、医師よりも歯科医師を低くみるような表現もネット上には多くあります。
ですが、決してそんな事はないと思います。
私が歯の根が痛くて救急科に行った時に、救急科の医師の方に診察してもらいましたが（当直の歯科・口腔外科の先生にわざわざ聞いて下さるなど、良い先生だと思います）、やはり歯の分野に関してはわからないといった感じでした。処置ができないから症状は改善されませんでした。餅は餅屋です。
詳しくは以下の記事に書きました。
歯の健康はあなどれないし、歯の疾患で頼りになるのは、やはり歯医者さんです。
薬が効かないほど歯が痛いとまともな生活はおくれません。
私は一週間近く歯の痛みに悩まされましたが、食事ができなかったこと、睡眠が満足にとれなかったこと、薬漬けで、体調まで悪くなりました。歯の不健康は全身の疾患に繋がると身を持って体験しました。
だから、健康に関わる歯の治療は、診療報酬を上げるべきだと思います。それによって支払う金額が高くなったとしてもです。
「診療報酬が低い」というのは放置していい問題ではありません。
しかし、そうするとお約束、「医療費の問題」がでてきます。
多くの人は、「医療費を圧迫するから」等という大義名分をかざされると、すぐ思考停止に陥ります。ですが、ここで固まってはいけません。
ちょっと長いですが、以下をご覧下さい。
『医療ガバナンス学会 vol 23 厚労省の本当の姿・・・国民の皆さん、歯科医療は、イイカゲンでいいですか？』より引用
また、話をわかりやすくするために、内容を簡略化しますが、同じ前歯の抜歯でも医師がやれば 4578円、歯科医がやれば1500 円です。同じく親知らずの埋もれている歯を抜歯すれば、同じく 54830円と11500 円です。抜歯と言えども、外科手術です。神経も使いますし、事故の危険性もあります。こんな点数で勘弁して下さいというのが正直な気持ちです。
また、歯周病（歯槽膿漏）の手術では、先進医療（混合診療）の時は 58000円ほどだったのが、保険に導入されたら 9000円になり、材料代が15000 円～31500 円かかり、実際には施術できません。九州大学の水田副学長によると、歯科の 1カ月の売り上げは外科の1 日分だそうです。
日歯医学会編纂の『歯科診療行為（外来）のタイムスタデイ調査 2004 年版』で、各診療行為に要する時間が精査されています。各診療行為にかかる時間を複数のモニターを使って精査しています。
現在、歯科保険医療機関が一か月当たりに上げる平均保険点数は約 30万点（300 万円）ですが、これを1 時間あたりに換算すると、一日9 時間働くとしても1400点（ 14000円）/ 時間です。各診療行為の点数を1 時間当たりに換算して、この14000 円と比較します。抜歯、サシ歯、義歯など高い診療行為で 700点/ 時間で平均の半分、義歯の調整、根の治療など低い診療行為で 70点/ 時間つまり平均の5％、歯科の診療行為中、『平均の1400点 /時間を上回るものがない』のです。
これは明らかに矛盾しており、日歯学会は日歯の内部組織ですから『日歯自身が多くの歯科医が手抜きで食っている』といっているのです。このタイムスタデイどおりに診療したら、月に 30万点どころか10 万点ほどしか上がらないと思います。これは私個人が言っているのではなく、日歯自身が言っているのですから、我々は十分なる証拠だと考えます。点数が低いぶん、パッパッと手早く、手抜きでやっているのです。日歯がそう言っているのです。
似たような話はこれまでもいくつか紹介しましたが、「採算がとれないんだ」という話がメインでした。
この記事が面白いのはここからです。
そのようなわけで手抜き（不正）しているから、厚労技官が怖い、保険の個別指導が怖い。歯科医の厚労技官への恐怖心は半端ではありません。引退し閉院し、子供が跡を継がない、保険指導が怖くない歯科医しかモノが言えないと言っても、決して言いすぎではありません。怖いから国民や厚労省や技官にモノが言えない、点数を上げてくれ と言えないのです。だから営々と低点数でやってきたのです。それを言えば自分にハネ返ってくると考える歯科医もいるし、同業者を敵に回し四面楚歌になりますから。
それから、厚生労働省について。歯科をこのような低点数でやらせて、医療費を抑制しようというのが厚労省の方針なのです。
それには歯科には一時、自費（中でも特に保険外との差額）を認め、その代り保険点数（歯科医療費）を低くする、費用（患者さんが払う金）が高いから国民から不満が起こる（昭和50年頃の歯の110番）のを見越して、そこで「通達（法ではない）」で差額の徴収を禁止する、残ったのは低点数だけ、という状態にする。
歯科医は手抜きしないと儲からない、生活できないから手抜きする、歯科医が点数を上げてくれといえば「不正、手抜きしてるじゃないか」と来る。
歯科医はやましいから、厚労省にも国民にもこれ以上、あるいは低点数を「明確に」国民や厚労省に主張できない・・・という筋書きです。
悪しきシステムの一部が垣間見えてきました。それにしても酷いです。
本当に医療費を抑制したいがために、このシステムが存在しているのか？・・・そういう視点で続きを読んでみて下さい。
人間は良きにつけ悪しきにつけ、こうするべき、あるいは、あるべきだが、毎日の生活を変えにくい、惰性に流れるという救い難い一面があります。
そのような状況で、手抜き、不正に徐々に染まっていく、そこを厚労省が突く、歯科医はビビる、サドに狂った技官が面白おかしく、そこを突く、医師、歯科医師に自殺者が出る、女性歯科医を誘う技官までいる、操を捧げる女性歯科医まで出る、怖くて尚更モノが言えない、手抜きを糊塗して生き抜く・・・という構図です。
かなり昔の話ですが、全国保険医団体連合会の機関誌に、兵庫県の歯科技官が個別指導の場で、「三木で暮らせんようにしたる」と被指導歯科医を恫喝したとの記事が載っていました。本当のことなのです。
私の五年ほど後輩が技官になりましたが、彼は物腰の低い大人しい男でしたが、技官になったら私に「アンタ」と言いましたね。善良な者でも、こういう世界にいると、染まってしまうのです。殺伐たる医療界です。厚労省は汚いです。
医科のことは詳しくは知りませんが、救急医療の心臓マッサージは時間当たり2900円の医療費だと聞きます。これでは医師や看護師などの人件費も何もでないでしょう。救急医療から撤退するはずです。
医科にも歯科と同じく、厚労省の低点数の影が忍び寄っているのだと思います。それと接骨と介護、これは不正しないと食えない、不正が蔓延している、全くひどいものだと聞いています。ただ複数の関係者から聞いただけで、見たわけではないので、これ以上は控えます。
面白がって不正を増やしているとしか思えません。わざとやっているようにしか見えませんね。「世の中を良くしたい」という思いが全く伝わってこないどころか、この腐敗が未来永劫続いて欲しいかのようなシステムとなっています。
「医療費を抑制」というのが詭弁であることがよくわかります。
マジメにやったら食えない低報酬で働かす、あるいはできもしないハードルを課して、不正の温床を作り、弱みを握って報酬アップなどを抑える、これは行政の定法ではないのかと思うようになりました。
これでは奴隷国家です。
マジメに真っ当にやって食えない、そしてその改善を正面から主張できない、これで社会が良くなるはずがないのです。
ポイントはここです。
＞不正の温床を作り、弱みを握って報酬アップなどを抑える
わざと悪い事に加担させて弱みを握りコントロールする・・・どうせこんなことだろうと思っていました。
歯科の低点数を放置して、結局は国民の皆さんに迷惑をかけたことについて、私たち歯科医師に責任があります。
よくこの話を先輩と話しますと、戦時中の「闇米」の話をされます。闇米は違法だが、違法行為をしなければ生きていけない状況がまずある、多くの者がやっているという事実もある。それでは現実的に歯科医はどうやって生きていけばいいのだ、ということになる・・・という論法です。戦時中は生きるか死ぬかの問題でしたが、歯科医を辞めればいい、他にも生きていく道はあるから状況は違います。あくまでも言い訳だと思います。
表現が稚拙でドギツく、分かりにくいとは思いますが、歯科医として35年生きてきた、そしてこんなにも時間をかけて、やっとその仕組みが明確にわかった、それがつたない自分の人生、真実、事実です。我々歯科医、そして厚労省、日歯・・・三者の責任なのです。厚労省に歯科医療費を安く上げるという狙いがあるのは、明白です。
記事の冒頭で、「医療に携る人間が善行を行なえないようなシステム」が存在していること自体、間違っていると言いましたが、このシステムを変えずに悪事を働く歯科医師だけを叩いても何の解決にもなりません。
今のままでは、患者も歯科医師も不幸です。
それとも歯科医療は、ちゃんとやってもらわなくてもいい、そこそこでいいですか？国家財政難ですから。ただそれなら、低点数はそのままなんだから、保険医取り消しなどの処分は、架空請求、二重請求、振替請求、付け増し請求など故意の重大な不正のみにしてください。物理的にできないことをやらされて、監督、処分だけは異常に過酷、居直るわけではありませんが、そりゃないですよ。
（中略）
医療を含む社会保障に関しては、最終的には国民が被害を受けます。私たちの願いは、真っ当にやって生活できるようにして欲しいことと、診療だけに全神経を使って打ち込めるようにして欲しいこと、この二つに尽きます。
最後に重要な事を付け加えておきます。
「財政難」についてですが、
日本は外国にお金をバラまく程の金持ち国家です。
ここを勘違いしたままだと、「医療費は削減しなければならない」という前提が邪魔をして、「医療費は上げてはいけない」という考えの元話を展開してしまいます。
この前提を捨てて考える必要があります。
我が国には金がある。なので、重要な治療には診療報酬を上げられるはずです。
悪徳歯医者が生まれる原因は歯科の診療報酬が低すぎるのが原因だった。善良な保健診療歯科医を叩き潰すシステムとはへ続く
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